◆1個を限度
血管内超音波プローブ （検査、画像診断、手術につき1本）
血管内視鏡カテーテル （造影1本）
血管造影用マイクロカテーテル （手術1本）

気管内チューブ（24時間未満使用の場合1個を限度）

白血球吸着用材料（1日1個）
気管・気管支ステント （手術1個）
食道用ステント （手術1個）
血管内光断層撮影用カテーテル (検査、画像診断、手術につき1本)

ヒト骨格筋由来細胞シート （1人1回）

◆１個を限度（2個可）
腎瘻又は膀胱瘻用材料 （理由を記載で2個以上）
経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料（理由を記載で2個以上）
半導体レーザー用プローブ（更に1本追加）

◆1個を限度（3個可）

気管支手術用カテーテル（手術1回、同一患者3本まで）

椎体形成用材料セット（手術1回、病名より3ｾｯﾄまで）

◆2個を限度

吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用）

オプション部品 （手術2個）

脊椎棘間留置材料（手術2個）

◆３個を限度
副鼻腔炎治療用カテーテル
膀胱尿管逆流症治療用注入材 （手術時、一側3本）

◆容量

合成吸収性硬膜補強材 （５mLを１単位）

外科用接着用材料（手術につき32.4g）

◆その他

大動脈用ステントグラフト

胸部大動脈用ステントグラフト（手術1個）

大動脈解離用ステントグラフト（メイン部分）、大動脈解離用ステントグラフト （補助部分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）（手術1個）

ベアステント（必要な場合は、2個を限度）

胸郭変形矯正用材料（手術につき2ｾｯﾄ）

固定クリップ（伸展術時交換用）（1ｾｯﾄあたり2個）

部品連結用②横型（手術につき1ｾｯﾄ）

植込型骨導補聴器（一側の平均骨導聴力レベルが45dB以内の患者）

▼期間の指定

最終更新日　2018年1月2日（作成日時　2017年11月5日）